microscope-275984_1280Sobre a investigação

Em primeiro lugar, é importante que o casal com dificuldade para gerar um filho seja avaliado pela dupla de especialistas: ginecologista e urologista. Como no procedimento com a infertilidade feminina, a abordagem do homem infértil deve começar pela obtenção de uma história detalhada do paciente. Devem ser pesquisados, minuciosamente, os antecedentes familiares e pessoais, com destaque para o uso prévio ou atual de medicamentos, a exposição a produtos químicos, a radioterapia ou a ocorrência de caxumba na infância.

A investigação deverá ser conduzida e acompanhada por um especialista e consiste dos seguintes critérios:

O exame físico geral deve ser feito com muita atenção, uma vez que as doenças sistêmicas repercutem, muitas vezes, de maneira expressiva no trato reprodutor. O exame da genitália, ao lado de fornecer novos elementos diagnósticos, complementa e dimensiona mais apropriadamente os dados da anamnese. Os parâmetros mais importantes a serem verificados neste exame são:

 

Virilização do paciente: a presença de caracteres sexuais primários e secundários do sexo masculino identifica ação androgênica adequada. A ausência dessas características pode resultar da falta de produção de testosterona pelo testículo, por deficiência de estímulo da hipófise (pan-hipopituitarismo, hiperprolactinemia etc.) ou por processo primário no testículo (síndrome de Klinefelter). Na síndrome de resistência aos androgênios a produção pode ser normal, e a ausência de receptores é responsável pela falta de virilização.


Testículos: o volume dos testículos reflete a altura do epitélio seminífero, de modo que se houver alguma redução no epitélio germinativo, os diâmetros testiculares estarão reduzidos, como pode ocorrer após orquite viral, por exemplo. Espera-se que os diâmetros longitudinal e transversal do testículo sejam de 4,5 x 3,5 cm, ou que o volume testicular seja de pelo menos de 15 a 20 ml no adulto. Além disso, também é esperado um certo grau de simetria em relação à forma e diâmetros dos dois testículos, o que pode não ocorrer na criptorquidia, mesmo corrigida, e na varicocele, por exemplo. A consistência dos testículos é normalmente diminuída antes da puberdade. No adulto, sua diminuição indica redução concomitante da espermatogênese, com substituição das células germinativas por líquido tubular, de menor consistência, como ocorre na parada de maturação ou na aplasia germinativa. Por outro lado, os testículos podem ter sua consistência aumentada, como ocorre na síndrome de Klinefelter.


Epidídimos: sua exploração pela palpação permite localizar defeitos na cabeça, corpo e cauda. Particular atenção deve ser dada ao exame da junção entre o epidídimo e o deferente, sede freqüente de anomalias congênitas ou infecciosas que podem implicar azoospermia. É freqüente o encontro de dilatações císticas na cabeça do epidídimo, quase sempre sem relação com a fertilidade do indivíduo. Por outro lado, aumentos globais do epidídimo podem levantar a suspeita de doença obstrutiva, especialmente se forem unilaterais.


Ductos Deferentes: apresentam-se com consistência firme e diâmetro entre 2 e 3 mm. Devem ser palpados em toda a extensão intra-escrotal para se verificar a homogeneidade do seu calibre e a simetria entre os dois ductos. Atrofia ou ausência do ducto pode ser acompanhada de atrofia do epidídimo homolateral, evidenciando alteração de desenvolvimento dos canais de Wolff.


Escroto: é particularmente importante no diagnóstico da mais freqüente alteração testicular com importância na fertilidade, a varicocele. Os achados da manobra de exposição do plexo pampiniforme devem ser vistos com reservas em indivíduos com escroto pequeno ou examinados em ambientes com temperatura baixa, quando o dartos e o cremaster retraem os testículos e o escroto. Freqüentemente, a varicocele, embora não-visível ou palpável, pode ser evidenciada pelo esforço produzido pela manobra de Valsalva. Recomenda-se o exame em ambiente aquecido, com o paciente em pé.


Pênis: devem ser avaliados tamanho da haste peniana, posição do meato uretral e presença de placas ou nódulos.

Em todas as situações em que houver indicação de reprodução assistida (RA), seja de baixa complexidade (ex.: inseminação artificial) ou de alta complexidade (ex.: fertilização in vitro(FIV), com ou sem micromanipulação de gametas), deve-se realizar o processamento dos espermatozóides no laboratório, para separar os gametas viáveis, remover toxinas e contaminantes, ou para melhorar o potencial fértil. Para desempenhar bem o seu papel, o laboratório deve:

1) obter a amostra de sêmen (ou de gametas) com a melhor qualidade possível,

2) minimizar o dano celular iatrogênico durante o tratamento, e

3) melhorar a capacidade funcional do espermatozóide.


Fatores intrínsecos do indivíduo

O laboratório deve ser informado se o indivíduo está ou esteve exposto a substâncias ou a estados de saúde que sabidamente interferem na espermatogênese, por causa da possibilidade de alteração na qualidade da amostra obtida. A coleta da amostra de sêmen deve obedecer a um período de abstinência sexual de dois a três dias.


Dano iatrogênico ao espermatozóide no laboratório

Para fins de tratamento do sêmen no laboratório, recomenda-se que os espermatozóides sejam removidos do plasma seminal entre 30 e 60 minutos após a coleta.

Microrganismos danificam os espermatozóides por ação direta (lesão da membrana plasmática) ou indireta (aumento de leucócitos, com conseqüente aceleração da produção de espécies ativas de oxigênio). A amostra deve ser, portanto, essencialmente livre de contaminantes, como bactérias, fungos e vírus. A assepsia do laboratório é importante para evitar a contaminação durante as técnicas de processamento do sêmen. Os materiais utilizados no laboratório devem ser o mais bioquimicamente inerte possível (vidro neutro, como borissilicato; plásticos de polipropileno ou de poliestireno), descartáveis, de origem conhecida e testados quanto à toxicidade celular. O uso de luvas deve seguir controle criterioso. Recomenda-se lavá-las com água estéril e evitar o toque nas superfícies com as quais a amostra entrará em contato direto, pois as luvas são compostas de material com efeito citotóxico. Deve-se dar preferência aos meios de cultura prontos para uso e pré-testados quanto à toxicidade (HTF ou BWW [Irvine],Sperm Buffer ou Sperm Medium [Cook], Gamete [Vitrolife], HF10, Tyrode’s etc.). A adição de uma fonte protéica, como a albumina, nos meios não-suplementados, confere proteção adicional ao espermatozóide. Deve-se evitar exposição do sêmen a baixas temperaturas (abaixo de 20ºC), luz ultravioleta, radiação ionizante e eletromagnética, por seus efeitos sobre a motilidade, produção de radicais livres e estrutura do DNA do espermatozóide.


Coleta da amostraheart-214011_1280

O método ideal para a coleta da amostra de sêmen é a masturbação, numa sala apropriada anexa ao laboratório, e em frasco de boca larga de material atóxico, conforme descrição anterior. A coleta domiciliar segue as mesmas orientações, porém a chegada da amostra ao laboratório não deve ultrapassar 60 minutos. Situações especiais podem ser contornadas, como a coleta durante o coito utilizando-se preservativos atóxicos (ex. Male Factor Pak); a vibroestimulação ou a eletroejaculação, em indivíduos com lesão raquimedulares; e, na ejaculação retrógrada, minimiza-se a toxicidade urinária pela da alcalinização, diluição urinária e diminuição do tempo de contato do espermatozóide com a urina.

A hiperviscosidade do plasma seminal pode ser minimizada pela diluição em meio de cultura e pipetagem sucessiva, ou, nos casos mais graves, pela adição de enzimas proteolíticas (alfa-quimotripsina tipo IV-S, Sigma). A prática comum da passagem do sêmen hiperviscoso por agulha fina deve ser abandonada, pois causa dano celular.

Em situações cuja amostra inicial não preencheu os pré-requisitos para sua utilização associada à técnica de RA indicada, uma segunda coleta poderá ser solicitada a fim de otimizar o resultado do processamento final antes do emprego de uma técnica de RA mais complexa.

No caso de ejaculados azoospérmicos, indica-se a centrifugação da amostra para exame cuidadoso do sedimento, cuja finalidade é isolar espermatozóides de indivíduos com criptozoospermia, possibilitando assim o uso destes para técnicas de RA de alta complexidade, evitando-se técnicas invasivas de obtenção do gameta do epidídimo ou testículo.


Diluição e lavagem seminal

As técnicas de preparo do sêmen, em geral, possuem etapas que envolvem diluição e centrifugação que, embora necessárias, danificam os espermatozóides (dano subletal). Para minimizar esse dano, recomenda-se:

1) utilizar meio de cultura de qualidade, com suplementação protéica e aquecido a 37ºC;

2) utilizar força de centrifugação entre 200 e 400Xg;

3) evitar múltiplas centrifugações e centrifugação por tempo prolongado (acima de 30 minutos).

A diluição, com meio de cultura, e a separação dos espermatozóides do plasma seminal, por centrifugação, constituem o método mais simples e rápido para o preparo do sêmen. A grande desvantagem é que todos os espermatozóides da amostra original, incluindo os anormais e os mortos, além de outros elementos (leucócitos, células germinativas e epiteliais, debris), permanecem no produto final e, conseqüentemente, causam diminuição da capacidade funcional e da longevidade dos espermatozóides móveis. Recomenda-se, portanto, que tal técnica seja evitada em favor de outras, que, quando disponíveis, selecionam apenas a fração móvel dos espermatozóides móveis (veja a seguir). Exceção a essa regra pode ser aplicada ao sêmen criopreservado, cujos espermatozóides possuem menor longevidade e maior fragilidade do que aqueles frescos, e o preparo mais elaborado poderia danificá-los ainda mais.


Métodos para selecionar espermatozóides móveis para reprodução assistida

As técnicas de “swim-up” e do gradiente descontínuo coloidal são, de longe, as mais utilizadas para o processamento do sêmen para RA. Não devem ser consideradas técnicas de capacitação espermática, mas sim de processamento seletivo do sêmen, pois não são capazes de induzir as modificações estruturais e bioquímicas que ocorrem no fenômeno da capacitação. Tais técnicas, quando realizadas antecedendo a RA, têm finalidade prognóstica (processamento seletivo prognóstico), pois avaliam o número de espermatozóides móveis recuperados e auxiliam na definição da técnica de RA a ser utilizada (capítulo 8).


id_5_espermas_neonTécnica de migração ascendente (“swim-up”)

Baseia-se na velocidade de progressão direcional dos espermatozóides.

Elimina o plasma seminal, debris, material amorfo, células esfoliativas, espermatozóides mortos, imóveis e aqueles sem velocidade de progressão direcional. Ao final, obtém-se uma amostra limpa contendo espermatozóides que exibem excelente motilidade. A técnica de “swim-up” recupera cerca de 20% dos espermatozóides móveis presentes no ejaculado inicial. Daí advém sua principal limitação, ou seja, a baixa recuperação, principalmente se o sêmen estiver sendo preparado para IA, na qual um número elevado de espermatozóides móveis são necessários, ou a partir de amostras oligoastenozoospérmicas, nas quais a concentração inicial de espermatozóides móveis é baixa.


Centrifugação através de gradientes coloidais

Baseia-se na aplicação de uma força centrífuga sobre os espermatozóides e outros elementos particulados do sêmen, obrigando-os a vencer gradientes de densidades diferentes.  Este método é mais rápido e geralmente recupera maior proporção de espermatozóides móveis do que a técnica de migração ascendente em todos os tipos de infertilidade masculina. Entretanto, a qualidade final da motilidade é inferior àquela obtida com o “swim-up”. Para a preparação dos gradientes, a substância mais utilizada atualmente é a sílica estabilizada com silano hidrofílico, em substituição ao Percoll, que foi retirado do mercado americano em 1996. Esses gradientes são encontrados prontos para uso sob diferentes nomes comerciais (Isolate, PureSperm, Enhance Splus), cuja qualidade e eficácia são comparáveis. O número de gradientes geralmente varia de 2 a 3, e o volume destes, de 0,3 a 2,0 ml, conforme as variáveis do sêmen. A centrifugação através de gradientes é a técnica mais indicada para processar amostras de sêmen com leucocitospermia, pois minimiza a chance de contaminação bacteriana no produto final.


Substâncias estimulantes

É possível melhorar a capacidade funcional dos espermatozóides pelo uso de estimulantes. Dentre todas as substâncias estudadas e testadas clinicamente, a pentoxifilina (PF) é a que oferece os maiores benefícios. A PF inibe a fosfodiesterase, enzima responsável pela degradação da adenosina monofosfato cíclica (AMPc). Conseqüentemente, há elevação na concentração intracelular de AMPc, que, além de ser o regulador primário da motilidade do axonema da cauda do espermatozóide, atua como segundo mensageiro no mecanismo de reação acrossômica.

O uso da pentoxifilina no preparo do sêmen para RA melhora a motilidade espermática e otimiza a capacidade do espermatozóide sofrer reação acrossômica em resposta a estímulos artificiais ou fisiológicos. Além disso, a PF também atua como antioxidante, impedindo a formação de radicais livres do oxigênio (ROS). Os melhores resultados são obtidos com as amostras oligo/astenozoospérmicas. No entanto, a resposta à PF varia individualmente, sendo necessário testar previamente sua eficácia. A PF é geralmente utilizada de duas maneiras:

1. adicionada diretamente ao ejaculado, na dose de 5 mM, ou

2. adicionada aos espermatozóides selecionados na dose de 3,6 mM.

Em ambos os casos, o tempo de exposição à PF deve situar-se entre 30 e 40 minutos, sendo mandatória a remoção completa da droga antes da IA ou FIV convencional. No primeiro caso, o intuito é aumentar a motilidade espermática e a capacidade antioxidante do sêmen, visando obter um número maior de espermatozóides recuperados e com capacidade funcional superior no final do preparo da amostra. Tal sistemática é benéfica para:

1) indivíduos com oligoastenozoospermia envolvidos em programas de IA ou FIV,

2) amostras obtidas por vibroestimulação ou eletroejaculação,

3) amostras criopreservadas.

No segundo caso, o objetivo é aumentar as taxas de fertilização in vitro, principalmente nos casos de falha prévia de fertilização devido ao fator masculino.


Infertilidade imunológicaid_6_varicocele

Em determinadas situações, o laboratório receberá ejaculados com níveis elevados de anticorpos antiespermatozóides (exemplo: após reversão de vasectomia e processos que romperam a barreira hematotesticular). Nesses casos, a amostra deve ser coletada diretamente num frasco já contendo meio de cultura, com o intuito de diluir os títulos de anticorpos, sendo fundamental o processamento imediato da mesma. As taxas de gravidez após IA ou FIV com amostras contendo mais de 50% de espermatozóides com anticorpos ligados a sua superfície são baixas. Nesses casos, a ICSI oferece melhores resultados.


Processamento do material obtido do epidídimo e do testículo

Devido ao número reduzido e à diminuição do potencial fértil dos gametas obtidos do epidídimo e do testículo, indica-se a ICSI nestes casos. O papel do laboratório é o de selecionar e isolar os melhores gametas, separando-os de debris, elementos celulares do tecido de origem, hemácias e espermatozóides anormais. Nos aspirados do epidídimo, em geral, o material é processado por diluição com meio de cultura, centrifugação e ressuspensão, podendo-se utilizar a passagem por gradientes coloidais de pequeno volume (quadro 2). No caso da extração de espermatozoides do parênquima testicular, inicialmente é importante remover o sangue do material. Para tanto, lava-se exaustivamente os fragmentos do parênquima testicular com meio de cultura.

A seguir, realiza-se a dissecção do tecido, já imerso no meio de cultura, com auxílio de material microcirúrgico, agulhas ou lâminas de microscopia, com o intuito de desprender os gametas existentes no interior dos túbulos seminíferos.  O líquido contendo o parênquima testicular macerado é centrifugado e o sedimento resultante é ressuspendido com meio de cultura. Nos casos onde há grande quantidade de hemácias, pode-se realizar a lise das mesmas com solução hemolisante. Pode-se ainda empregar a colagenase, que dissolve as fibras colágenas dos túbulos seminíferos, e facilita a identificação dos gametas.

O material resultante é colocado numa placa de Petri, na forma de microgotas, recobertas com óleo mineral, para que se proceda a identificação e isolamento dos gametas para a ICSI, utilizando microscópio invertido com contraste de fase, equipado com micromanipuladores. A ICSI é geralmente realizada a partir de espermatozóides morfologicamente normais e móveis, utilizados como parâmetros de potencial fértil e vitalidade. A presença unicamente de espermatozóides imóveis ao final do processamento implicará uma etapa adicional para seleção do gameta viável para ICSI, que pode ser realizada por técnicas diversas, dentre elas a técnica da solução hiposmótica. Imediatamente antes da ICSI, o espermatozóide é ativado por ruptura da sua membrana plasmática, utilizando-se a ultracentrifugação ou a “quebra” da cauda com a micropipeta de injeção. Esta última também é importante para a imobilização do gameta, etapa fundamental no processo da ICSI.


Uso de espermátides e maturação do gameta masculino no laboratório

A ausência de espermatozóides maduros implicará na possibilidade da utilização de células imaturas (somente espermátides alongadas ou em alongamento) associadas a ICSI. Os resultados de fertilização e gravidez com o uso de espermátides alongadas ou em alongamento tem sido satisfatórios, embora inferiores àqueles obtidos com espermatozóides. Atualmente, a utilização de espermátides redondas não é indicada, uma vez que existem pouquíssimos relatos de fertilização e gravidez.

A maturação de espermátides alongadas e espermatozóides testiculares no laboratório tem recebido muita atenção, porém os resultados ainda são limitados. Neste processo, os gametas são mantidos em cultura por dois a três dias. Substâncias como a testosterona, o FSH e o LH têm sido adicionadas à cultura com resultados variáveis. O objetivo final é a obtenção de espermatozóides móveis. Nos casos de maturação in vitro, deve-se obter o material testicular previamente à coleta oocitária. A maturação de espermátides redondas, espermatócitos e espermatogônias encontram-se, atualmente, em nível experimental.


Conclusão

O grande avanço no tratamento da infertilidade masculina nos últimos tempos foi obtido no laboratório. A integração clínico-laboratorial é fundamental para o uso correto das técnicas de preparo do sêmen, objetivando assim a melhora da capacidade funcional dos espermatozóides. Isto possibilita, em várias situações, o emprego de técnicas de RA menos invasivas, complexas e onerosas. Mesmo quando a fertilização in vitro associada à micromanipulação de gametas está indicada, o preparo adequado do sêmen é fundamental para selecionar os melhores gametas e remover debris, elementos celulares, espermatozóides mortos e imóveis. A partir de uma amostra limpa e composta por espermatozóides móveis, torna-se mais fácil e rápido imobilizar, aspirar e injetar o espermatozóide no oócito, além de evitar a contaminação e a obstrução da micropipeta de injeção com células ou debris. Por fim, a perspectiva de maturar, no laboratório, o gameta masculino, traz esperanças para homens até há muito pouco tempo considerados estéreis.

É o exame de rotina na pesquisa de todos os casos de infertilidade conjugal. O sêmen é colhido por masturbação, após período de abstinência sexual de dois a três dias. Devido às variações fisiológicas que ocorrem principalmente na emissão do sêmen, as conclusões devem ser baseadas em um mínimo de duas amostras. As condições fisiológicas normais orientam a coleta com intervalo de três meses, mas na prática é realizada a intervalo de 15 dias. A análise seminal não permite conclusão direta sobre a fertilidade do paciente, que depende de características do espermatozóide não-identificáveis por meio desse exame. Entretanto, o exame pode evidenciar o potencial de reprodução do indivíduo.

Como avaliar

O fator masculino está envolvido em 50% dos casos de infertilidade conjugal, por isso, uma avaliação inicial minuciosa deve ser realizada, no intuito de que doenças potencialmente curáveis possam ser diagnosticadas e tratadas adequadamente. É essencial na investigação do homem infértil um histórico detalhado e um exame físico minucioso.

Tradicionalmente, o diagnóstico de infertilidade masculina depende de uma avaliação descritiva dos parâmetros do ejaculado, com ênfase na concentração, motilidade e morfologia dos espermatozóides. A filosofia fundamental dessa abordagem é que a fertilidade masculina pode ser definida em termos de um número mínimo de espermatozóides morfologicamente normais, com movimento progressivo, que deve ser excedido para que um determinado indivíduo seja considerado fértil. É necessário enfatizar que a análise seminal não é um teste de fertilidade, mas constitui-se na pedra básica da avaliação do fator masculino em reprodução assistida, pois é capaz de prover informações da produção testicular, de algumas propriedades funcionais dos espermatozóides e da função secretora das glândulas acessórias.

Por razões de padronização e para que resultados obtidos em locais diferentes sejam comparáveis e confiáveis, os testes que envolvem sêmen devem ser realizados de acordo com diretrizes, como as estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Esta análise deve ser realizada com cuidado, pois pode fornecer dados sobre a espermatogênese e a permeabilidade do trato reprodutivo masculino.


De acordo com as normas estabelecidas pela OMS:

Coleta da amostra

A) A amostra deve ser coletada depois de um mínimo de 48 horas e não mais que 7 dias de abstinência sexual. Para reduzir a variedade dos resultados das análises seminais, o número de dias de abstinência sexual deve ser o mais constante possível.

B) O nome do paciente, o período de abstinência, a data e a hora da coleta, perda ou não de material durante a coleta e o intervalo entre a coleta e análise da amostra são anotados em cada análise seminal.

C) Duas amostras devem ser coletadas para uma avaliação inicial. O intervalo entre as duas coletas não deve ser menor que 7 dias ou maior de 3 semanas. Se os resultados forem significativamente diferentes, amostras adicionais devem ser analisadas, no entanto, esses resultados podem variar consideravelmente.

D) Idealmente a amostra deveria ser coletada numa sala particular perto do laboratório. Se isso não for possível, ela deve ser entregue ao laboratório dentro de 1 hora. Quando a motilidade do espermatozóide é baixa, o intervalo entre a coleta e a análise deve ser o menor possível já que a motilidade declina com o tempo.

E) A amostra deve ser obtida por masturbação e ejaculada num frasco adequado de vidro ou plástico estéril e de “boca larga”. O recipiente não pode apresentar efeitos tóxicos sobre os espermatozóides.

F) Caso a masturbação não seja possível, preservativos especiais podem ser utilizados, entretanto preservativos de látex comuns não podem ser utilizados porque interferem na viabilidade dos espermatozóides. Coito interrompido também não é aceitável como um método de coleta, pois a primeira porção do ejaculado, que normalmente contém a maior concentração de espermatozóides, pode ser perdido.

G) A amostra deve ser protegida de extremos de temperatura (menos de 20°C e mais de 40°C) durante o seu transporte ao laboratório.

H) O frasco deve ser adequadamente etiquetado com o nome do paciente, número de identificação, data e hora da coleta.


ANÁLISE SEMINAL

A análise seminal se divide em duas partes: macroscópica e microscópica.

Início da Análise Macroscópica

Liquefação

O sêmen normal se liquefaz em 60 minutos em temperatura ambiente, embora isso normalmente ocorra em 15 minutos. Em alguns casos a liquefação completa não ocorre em 60 minutos e isto pode indicar uma disfunção da próstata.

Aparência/ cor

A amostra seminal deve ser imediatamente analisada após liquefação. Uma amostra normal tem uma aparência homogênea e uma cor cinza opalescente. Pode parecer menos opaca se a concentração seminal for muito baixa ou se houver ausência de espermatozóides; avermelhada pode indicar sangue no sêmen, câncer de próstata ou prostatite; amarelada sugere infecção. Alterações podem ocorrer com grandes períodos de abstinência.

Volume

O volume do ejaculado normal é de 2,0 a 5,0 ml. Um volume acima de 5,0 ml é suspeito de infecção aguda nas glândulas anexas, grandes períodos de abstinência ou uso de antibióticos. Quando inferior a 1,5 ml é sugestivo de processo inflamatório crônico, ejaculação retrógrada, anormalidades de glândulas sexuais acessórias, obstrução de ducto ejaculatório ou agenesia, hipoplasia de vesículas seminais, mas também pode ser ocasionado por erro de coleta.

Viscosidade

A viscosidade ou consistência da amostra liquefeita será classificada como normal quando gotas são formadas. No caso de viscosidade anormal verifica-se no processo de gotejamento a formação de um filamento de mais de 2 cm. O aumento da consistência pode estar relacionado com disfunção prostática por inflamação crônica ou com disfunção de vesículas seminais. A consistência anormal também pode intervir na avaliação de várias características do sêmen, tais como motilidade, concentração ou determinação de anticorpos antiespermatozóides.

PH

O pH é determinado pelas secreções da próstata (ácida) e vesícula seminal (básica). A medida do pH será executada dentro do período de uma hora da coleta do sêmen e, normalmente, varia entre 7,2 e 7,8. Obrigatoriamente, as amostras com pH superior a 7,8 devem ser avaliadas quanto à presença de infecção ou prostatite. Em caso de pH menor que 7,2 pode-se suspeitar de agenesia ou oclusão das vesículas seminais e obstrução de ducto ejaculatório.


Androscience equipamentosInício da Análise Microscópica

Durante a investigação microscópica inicial da amostra, determina-se concentração, motilidade, aglutinação de espermatozóides e presença de outros elementos celulares sem ser os espermatozóides.

Concentração

A concentração espermática é determinada através de câmaras da contagem (Makler, Horwell, Newbauer etc.). A concentração dos espermatozóides é definida segundo as normas da Organização Mundial de Saúde (WHO, 1992):

A.  Normozoospermia: 20 x 106 espermatozóides/ml. (concentração normal)

B.  Oligozoospermia: 20 x 106 espermatozóides/ml. (concentração abaixo dos valores de normalidade)

C.  Polizoospermia: 200 x 106 espermatozóides/ml. (concentração muito acima dos valores de normalidade)

D.  Azoospermia: nenhum espermatozóide no ejaculado.

Portanto, o valor normal para concentração é de 20 milhões de espermatozóides por ml ou de 40 milhões por ejaculado.

Motilidade

A presença e a qualidade da motilidade dos espermatozóides no líquido seminal são um fator importante na determinação da fertilidade masculina. Somente um espermatozóide móvel é capaz de penetrar no muco cervical, migrar pelo sistema reprodutor feminino, penetrar o óvulo e conseguir a fertilização.

A motilidade também é realizada na câmara de contagem com microscopia de fase aumentada 200 vezes. Caso ocorra uma diferença >10% entre as duas avaliações, será executada uma média das três observações, que será relatada como a motilidade final. Segundo os padrões da OMS:

Tipo A – espermatozóides móveis com progressão rápida;

Tipo B – espermatozóides móveis com progressão lenta;

Tipo C – espermatozóides móveis porém sem progressão;

Tipo D – espermatozóides imóveis.

Finalmente a amostra de sêmen será considerada normal ou anormal: Normal: 50% dos tipos A e B.

Anormal: 50% dos tipos A e B.

Células redondas

O sêmen também apresenta outros elementos celulares sem ser os espermatozóides> São eles: espermatócitos e espermátides (células precursoras dos espermatozóides), leucócitos (células de defesa), eritrócitos (hemácias), células epiteliais, bactérias, fungos, trichomonas, entre outros.

É importante diferenciar as células de defesa das células precursoras dos espermatozóides. Isto porque a presemça de mais de 1 milhão de células de defesa por ml de sêmen ejaculado ou mais de 5 milhões no total ejaculado indica um processo infeccioso, devendo ser tratado.

O elevado número de células de defesa no ejaculado leva a uma diminuição da motilidade espermática e uma alteração na estrutura e função do espermatozóide, dificultando o processo de fertilização. Detectamos a presença destes leucócitos através do Teste de Endtz.

 Morfologia

A morfologia significa o formato do espermatozóide, e é um parâmetro sensível da qualidade do espermatozóide. São avaliadas: cabeça, pescoço, peça intermediária e cauda.

Critérios de classificação

Morfologia espermática pelo critério da O.M.S. : o espermatozóide humano é classificado usando-se microscópio óptico, após coloração especial. Neste sistema os espermatozóides são classificados como normais (ovais), amorfos, bicéfalos, megalocéfalos, afilados, defeitos de peça intermediária, defeitos de cauda, etc. É um sistema que aceita pequenas irregularidades no espermatozóide. É um critério mais relaxado, mas não menos importante. Pode ajudar a identificar defeitos na espermatogênese, típicos de algumas doenças. Valor normal: 30%.

Morfologia espermática pelo critério estrito de Kruger: critério rigoroso de classificação, onde são contados 200 espermatozóides e aqueles potencialmente normais são mensurados com uma régua (micrômetro). Diversas medidas são realizadas em cada espermatozóide, que é classificado como normal (oval) ou anormal. Talvez seja o parâmetro mais importante de toda a análise seminal, e correlaciona-se com diversos testes de função espermática. É considerado normal quando a cabeça tem comprimento de 5 – 6µm. e espessura de 2,5 – 3,5µm, configuração oval, lisa, regular e com região acrossômica entre 40 – 70% da área da cabeça do espermatozóide. As cabeças fora do padrão são consideradas anormais. Não deve haver nenhum defeito no pescoço, peça intermediária ou cauda. Valor normal: 14%. Abaixo de 4% correlaciona-se com pior prognóstico e entre 5-13% – poderão ser realizados testes de função espermática, avaliados caso a caso.

Os valores de normalidade são adotados de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde. As soluções e reagentes utilizados são da melhor qualidade e o pessoal técnico envolvido na realização dos testes laboratoriais de sêmen é submetido a um programa de verificação de controle de qualidade rigoroso e regular.

–        Normozoospermia: ejaculado sem alterações segundo os critérios de normalidade.

–        Aspermia: ausência de fluído ejaculado na presença de orgasmo e sensação ejaculatória, o mesmo que “orgasmo seco”.

–        Anejaculação: ausência de ejaculação, orgasmo e sensação ejaculatória.

–        Hipospermia: volume ejaculado menor que 2,0ml.

–        Hiperespermia: volume ejaculado maior que 5,0ml.

–        Azoospermia: ausência de espermatozóides.

–        Polizoospermia: concentração espermática maior que 250 M/ml ou maior que 600M/ ejaculado.

–        Astenospermia: motilidade menor que 50% de espermatozóides progressivos.

–        Teratozoospermia: morfologia menor que 30% (OMS) ou que 14% (Kruger).

–        Oligoastenoteratozoospermia: alteração das três variáveis.

–        Necrozoospermia: todos os espermatozóides mortos.

–        Criptozoospermia: somente alguns esparsos espermatozóides em todo o ejaculado.

Já está demonstrado pela literatura que as características seminais tradicionais (espermograma) têm um bom valor prognóstico para a fertilidade in vivo e in vitro. É possível, então, estimar a probabilidade de concepção de um casal, baseado nos parâmetros seminais.

Não é o número absoluto de espermatozóides que prediz o prognóstico de fertilidade, mas, sim, a sua capacidade funcional. Apenas as provas de função espermática podem dar informações referentes à probabilidade de um homem vir a engravidar a sua parceira.  Alguns destes testes, como a avaliação das Espécies Reativas de Oxigênio, estão sendo rotineiramente realizados por alguns laboratórios americanos nos pacientes com queixas de infertilidade. Estes testes podem auxiliar na indicação de cirurgias para infertilidade masculina, até ajudar a escolher a técnica mais apropriada para reprodução assistida, com uma boa relação custo-benefício.


Teste do edema hiposmótico (HOS)

O teste do edema hiposmótico é um teste de vitalidade espermática. O objetivo deste teste é avaliar a capacidade dos espermatozóides de sofrerem edema na cauda quando colocados em uma solução hiposmótica. Este teste deve ser solicitado quando o paciente apresenta uma astenozoospermia importante (motilidade espermática inferior a 30%). Quando mais de 60% dos espermatozóides apresentam edema de cauda é considerado resultado normal. Estudos demonstram que o teste de HOS é fidedigno apenas quando avaliamos sêmen fresco e não amostras criopreservadas. Este teste tem sido utilizado para identificar o melhor espermatozóide para ser injetado em procedimentos de ICSI, onde a amostra tem espermatozóides imóveis ou provenientes de pacientes com azoospermia não-obstrutiva.


Teste da creatina-quinase (CK)

A CK pode ser considerada uma enzima-chave na produção e utilização de energia nas células porque facilita a manutenção de níveis intracelulares de ATP. Os níveis de CK correlacionam-se positivamente com o grau de oligozoospermia, independentemente do diagnóstico clínico da infertilidade, sendo, desta forma, considerada um indicador mais sensível da qualidade seminal e maturidade dos espermatozóides. Altos níveis de CK são inversamente relacionados ao potencial de fertilização do espermatozóide, indicando seu grau de maturação celular.

Possivelmente, esta enzima pode ser utilizada para uma indicação cirúrgica e acompanhar pacientes tratados por problemas de infertilidade masculina. Nestas circunstâncias, ela poderia ser útil para indicar cirurgia de correção de varicocele em pacientes com qualidade seminal limítrofe para normalidade ou no adolescente solteiro que tem uma varicocele sem ainda ter manifestações laboratoriais ou clínicas de infertilidade.


Espécies Reativas de Oxigênio (ROS) – Peroxidação Lipídica

Os leucócitos são considerados a principal fonte produtora de Espécies Reativas de Oxigênio no plasma seminal. Apenas um leucócito polimorfonuclear é capaz de produzir 1.000 a 10.000 vezes mais ROS comparado a qualquer tipo de célula da linhagem germinativa, podendo causar diminuição na motilidade espermática e capacidade de penetração oocitária.

As membranas celulares estão sujeitas ao ataque das ROS por possuírem grande conteúdo de ácidos graxos poliinsaturados nos fosfolipídios, os quais são particularmente sensíveis a reações oxidativas, promovendo o fenômeno da Peroxidação Lipídica (LPO), a qual está geralmente associada com uma diminuição da função e viabilidade espermática.  Com a LPO, existe uma perda na fluidez da membrana espermática, prejudicando o bom funcionamento de espermatozóide, a motilidade espermática e a sua fusão com o oócito.


Teste da Capacidade Antioxidante Total (CATS)

Antioxidantes são substâncias, moléculas ou enzimas que inibem, impedem ou bloqueiam as ações deletérias promovidas pelas ROS.

Dentre os antioxidantes mais comuns destacam-se as vitaminas C, E, a glutationa e a pentoxifilina. O papel desempenhado pela vitamina E usada em pacientes com infertilidade permanece contraditório. Entretanto, pesquisadores encontraram aumento na motilidade espermática e taxas de gravidez, comprovando que a terapia com vitamina E pode ser usada em alguns grupos de homens inférteis.

O ácido ascórbico (vitamina C) reduz e, em alguns casos, até previne a oxidação de moléculas biológicas. Entretanto, alguns estudiosos não observaram melhora nos parâmetros seminais ao usarem altas doses de vitaminas C e E em estudos duplo-cego placebo-controlado.

Logo, os antioxidantes talvez sejam benéficos apenas nos casos de infertilidade, onde a etiologia é o Estresse Oxidativo.


Citoquinas

Pesquisas recentes demonstraram que o sêmen humano contém: fator-α de necrose tumoral (TNF- α), fator de crescimento (TGF), várias interleucinas (IL’s), vários receptores solúveis para interleucinas (srIL), e antagonistas dos receptores das interleucinas (Ilra).

In vitro, as citoquinas diminuem a motilidade espermática, aumentam a produção de ROS nos espermatozóides e diminuem a habilidade do espermatozóide em penetrar no oócito. Estudos in vivo não foram capazes de demonstrar uma correlação direta entre citoquinas e concentração espermática, motilidade e morfologia. Entretanto, alguns estudos demonstraram uma correlação direta entre concentrações elevadas de citoquinas no plasma seminal e diminuição da fertilidade.


Testes de Interação dos Espermatozóides com o Muco Cervical

A deficiência na passagem dos espermatozóides pelo muco cervical é causa de infertilidade em 10% dos casais. O Teste Pós-Coital (TPC) é o teste mais empregado para avaliar a interação do sêmen com o muco cervical. O TPC é normal quando se encontram 20 ou mais espermatozóides móveis por campo. Um teste anormal resulta mais comumente de um tempo inapropriado de coito. Outras causas incluem anticorpo anti-espermatozóide, anovulação, alterações hormonais, infecções do trato genital, baixa qualidade espermática e disfunção sexual masculina.

Como o TPC baseia-se muito em fatores que estão além do controle do clínico, e a interpretação do TPC sofre grandes variações dependendo de quem o faz, a utilidade do teste pós-coito na investigação de infertilidade tem sido questionada. O TPC sempre suscitou dúvidas sobre a limitada correlação com fertilidade, inabilidade de estabelecer uma padronização sobre os valores da normalidade e controvérsias a respeito do tratamento apropriado de um resultado anormal para o TPC.

Testes de interação dos espermatozóides com o muco bovino podem ser feitos in vitro com testes comerciais disponíveis no mercado: Penetrak e Tru-Trax.


Teste de Reação AcrossômicaAndroscience equipamentos

A reação acrossômica é um fenômeno biológico que ocorre no trato reprodutivo feminino após o fenômeno de capacitação. Esses processos podem ser induzidos em laboratório. Em condições biológicas, após a capacitação a reação acrossômica, a ligação dos espermatozóides aos óvulos ocorre espontaneamente em até 10% dos espermatozóides. Algumas condições in vitro podem estimular a reação acrossômica, por exemplo: técnicas de processamento seminal, suplementação com fluido folicular, lisofosfatidilcolina, Ionoforo de cálcio, progesterona e glicoproteínas da zona pelúcida.

No entanto, estes testes são bastante trabalhosos e apenas avaliam um número limitado de espermatozóides que não representam necessariamente a fração responsável pela fertilização. Trata-se de um teste muito trabalhoso e que tem sido mais utilizado como ferramenta de pesquisa, porém em condições bem padronizadas de laboratório pode ser muito útil em determinar quais pacientes tem amostras seminais com incapacidade de sofrer os fenômenos de capacitação e reação acrossômica, mesmo tendo os todos os parâmetros seminais normais, incluindo-se até mesmo morfologia estrita de Kruger.


Teste de Capacitação Espermática (hiperativação)

Os espermatozóides são incapazes de penetrar o óvulo antes de passar pelo processo da capacitação. A capacitação é acessada bioquimicamente através da medida de receptores de superfície dos espermatozóides que se ligam à manose. Estes receptores estão intimamente relacionados com o reconhecimento da zona pelúcida. Este teste ainda se encontra na fase inicial de desenvolvimento. Alternativamente a capacitação pode ser avaliada pela incubação prolongada do sêmen com meio de cultura suplementado com proteína e mensuração do percentual de espermatozóides exibindo hiperativação na análise computadorizada(CASA).


Anormalidades na cromatina e dano no DNA do espermatozóides

A integridade do DNA é essencial para a transmissão de informações genéticas. Estudos demonstram que a fecundidade in-vivo diminui quando mais de 30% dos espermatozóides apresentam danos no DNA. Este é um fator independente das demais características da qualidade seminal (concentração, motilidade e morfologia) que pode oferecer informações referentes às probabilidades de gravidez in vivo ou in vitro. Além disso, fornece informações referentes às crianças nascidas assim como potencial fértil do homem com câncer. Desta forma, a pesquisa do dano no DNA é importante para avaliar casais com infertilidade idiopática e aqueles que serão submetidos a procedimentos de reprodução assistida. Substâncias como antioxidantes talvez possam ser úteis evitar as alterações no DNA de indivíduos inférteis.


Testes de interação espermatozóide – oócito

São diversos os testes de interação espermatozóide – oócito disponíveis atualmente, porém vamos nos ater aos três com maior experiência aceitação e correlação preditiva positiva com ciclos de fertilização in vitro: Teste da hemizona pelúcida humana, Teste da Penetração Espermática em óvulos de Hamster e Teste de Receptores de Manose. Como todos os testes de interação espermatozóide – oócito, faz-se necessário que o laboratório esteja extremamente treinado para sua correta realização e interpretação. Portanto, cada centro ou laboratório de reprodução dificilmente irá padronizar e disponibilizar mais que um dos testes acima descritos. Todos têm seus valores e são bons desde que haja total controle sobre cada etapa da realização do teste. Estes testes constituem um real avanço no diagnóstico de infertilidade, particularmente onde não há clareza sobre problemas no gameta masculino, morfologia normal e falhas de fertilização. Podem ajudar a indicar corretamente técnicas de baixa ou de alta complexidade onde os parâmetros habitualmente utilizados podem não ser representativos.


Teste da hemizona pelúcida humana (HZA)

Entre os vários testes para avaliar a capacidade de fertilização do gameta masculino, este representa, na atualidade, um dos que melhor mimetiza os fenômenos de ligação e penetração na zona pelúcida do oócito humano. Esse teste pode ser usado com valor preditivo tanto em reprodução natural como nas modalidades de reprodução assistida em que a aderência e penetração do gameta masculino no feminino se tornem necessárias.

Com auxílio do micromanipulador ou estereomicroscópio, um oócito é cortado em duas partes simétricas. Após o processamento do sêmen do paciente e de um doador conhecido (“swim-up”), os espermatozóides selecionados são adicionados a cada hemizona. As hemizonas são lavadas e é acessado o número de espermatozóides aderidos em cada hemizona. O resultado final é expresso na forma de um índice de penetração (HZI = hemizona index). Valor de referência: maior ou igual a 35%. Tem como inconveniente a necessidade de obtenção de oócitos humanos para ser realizado.

HZI = número de espermatozóides aderidos do paciente

                                               X

          número de espermatozóides aderidos do controle


Teste da Penetração Espermática em óvulos de Hamster (SPA)androscience_o_laboratorio_05

Este teste é realizado usando óvulos de Hamster desnudados de sua zona pelúcida, porque assim eles perdem a sua habilidade de bloquear a polispermia e também a entrada de espermatozóides de outras espécies, tendo como vantagem sobre o Teste da Hemizona não precisar usar óvulos humanos para sua realização.

Este teste é expresso pela porcentagem de óvulos penetrados ou mais precisamente pelo Índice de Capacitação Espermática que deve ser superior a 5 penetrações por óvulo.


Teste de Receptores de Manose (MBA)

Este teste baseia-se no princípio que os espermatozóides hiperativos são aqueles que sofreram capacitação. Isto pode ser determinado por meio de parâmetros de velocidade mensurados no aparelho automatizado de análise seminal (CASA), ou bioquimicamente mensurando-se os receptores de manose. Foi demonstrado que os receptores de superfície do espermatozóide envolvidos no reconhecimento e ligação à zona pelúcida (ZP), são manose específicos. A ligação à ZP pode ser competitivamente bloqueada por lecitina ou concanavalina A. Foi demonstrado posteriormente que há uma alta correlação entre MBA e resultados de FIV clássica. A expressão dos receptores obviamente é avaliada na cabeça dos espermatozóides.

Conclusão

Fica claro que um único teste não pode predizer nem ter a pretensão de ser a solução para o diagnóstico exato da causa da infertilidade. Porém, simplificar a avaliação do homem a um simples espermograma e traçar condutas de tecnologia reprodutiva a partir da análise seminal simples, pode incorrer num erro maior devido à complexidade e diversidade das interações envolvidas antes e depois que um espermatozóide é ejaculado e até que ele encontre um óvulo e seja capaz de fertilizá-lo.


INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Provas funcionais

Para que ocorra a fertilização não é suficiente o achado repetitivo de análises seminais dentro de limites normais. De fato, o espermatozóide, uma vez no trato feminino, deve ser capaz de atravessar a barreira endocervical, o útero e parte das tubas uterinas, para então mostrar sua capacidade de dispersar as células da granulosa, penetrar na zona pelúcida e fundir-se com o oolema. Todos esses eventos não são mostrados pela análise seminal, ficando assim estabelecida sua limitação em demonstrar a fertilidade do homem. Os testes funcionais com os espermatozóides objetivam evidenciar aspectos ligados aos fenômenos que se passam com os mesmos no trato feminino, basicamente a capacitação e a reação acrossômica. As indicações para cada um dos testes são específicas, dependendo não apenas do homem mas também de sua parceira, de modo que a indicação correta depende da avaliação do casal como uma unidade e dificilmente será acertada se for levado em consideração apenas um dos membros do casal.

A maioria dos testes descritos a seguir são utilizados em pesquisa em laboratórios de infertilidade, porém sua utilização rotineira na prática clínica é pequena.

Os principais testes funcionais são:

Testes de interação com o muco cervical – Os espermatozóides são colocados em contato com o muco cervical e, nesse ambiente, vai ser estudada sua progressão e viabilidade. Existem vários testes com essa finalidade:

  • Teste pós-coital (TPC)
  • Teste de interação entre lâmina e lamínula
  • Teste de Kremer, que permite avaliação semiquantitativa da interação

De toda forma, os testes são feitos utilizando-se o muco cervical da parceira no período periovulatório e os espermatozóides do companheiro. Uma interação deficiente provê subsídios para o diagnóstico de fator cervical como causa de infertilidade. Deve-se observar que, embora o homem tenha exame físico, análise seminal e hormônios normais, mesmo assim sua fertilidade em relação à sua parceira pode estar comprometida durante o processo de interação.


Provas imunológicas 

Os espermatozóides são potencialmente antigênicos tanto para o homem como para a mulher. Para o próprio homem, essa capacidade antigênica ocorre porque estas células, além de serem haplóides, aparecem na puberdade, e o sistema imunológico reconhece os próprios antígenos no período perinatal. Do lado feminino, durante o período reprodutivo, a mulher é exposta a um grande estímulo antigênico no decorrer do ato sexual. O homem pode apresentar auto-anticorpos contra espermatozóides no líquido seminal e no sangue, e a mulher pode apresentar esses anticorpos no muco cervical, líquido folicular e no sangue. Assim, os anticorpos antiespermatozóides podem provocar a imobilização do gameta masculino ou impedir que ocorra a penetração no gameta feminino. Estes testes estão descritos no capítulo 4.


surgery-470743_1280Teste da hemizona pelúcida humana – Entre os vários testes para avaliar a capacidade de fertilização do gameta masculino, este representa, na atualidade, o que melhor mimetiza os fenômenos de ligação e penetração na zona pelúcida do oócito humano. Nesse teste, os oócitos excedentes do programa de fertilização in vitro são inicialmente preservados em solução salina. Quando da realização do teste, um oócito é retirado da solução salina e transferido para uma gota de meio de cultura. Com auxílio do micromanipulador ou manualmente com o auxílio de um estereomicroscópio, o oócito é cortado em duas partes simétricas. Após o processamento do sêmen do paciente e de um doador conhecido (“swim-up”), os espermatozóides selecionados são adicionados a cada hemizona. A placa de cultura contendo as gotas é recoberta com óleo mineral e incubada a 37o C por quatro horas em estufa a 5% de CO2 em ar. Decorrido esse período, as hemizonas são lavadas com novo meio de cultura e a contagem do número de espermatozóides aderidos em cada hemizona é realizada com auxílio de microscópio invertido, com aumento de 400 vezes. O resultado final é expresso na forma de um índice de penetração (HZI = hemizona index).

HZI = número de espermatozóides aderidos do paciente

                                               X

          número de espermatozóides aderidos do controle

Valor de referência: maior ou igual a 35%

Esse teste pode ser usado com valor preditivo tanto em reprodução natural como nas modalidades de reprodução assistida em que a aderência e penetração do gameta masculino no feminino se tornem necessárias.


Outros testes funcionais  

Dosagem dos níveis intracelulares da atividade enzimática da creatino-quinase, dosagem dos radicais livres de oxigênio, teste de reação acrossômica induzida, presença de receptores de D-manose etc.

Biópsia de testículo

Os achados histopatológicos mais freqüentes podem ser divididos em cinco itens:

1. espermatogênese normal;

2. hipoespermatogênese: redução quantitativa da linhagem germinativa no túbulo, que resulta em oligo ou azoospermia;

3. parada de maturação das células germinativas: em que existem apenas alguns estágios da meiose no epitélio germinativo, não se completando a formação até espermatozóide. Nesse caso, a análise seminal mostrará azoospermia

4. aplasia germinativa (ou síndrome das células de Sertoli): aqui, não há epitélio germinativo e o túbulo é formado apenas por células de Sertoli. A análise seminal mostrará azoospermia

5. hialinização testicular: substituição do túbulo seminífero, parcial ou totalmente, por substância hialina. Neste caso, conforme o grau de comprometimento, encontrar-se-á oligo ou azoospermia.

A biópsia de testículo é indicada apenas para diferenciar quadros de azoospermia obstrutiva daqueles pacientes com falência germinativa.

Nos casos de azoospermia não-obstrutiva, a biópsia tem valor preditivo para a obtenção de espermatozóides para ICSI, pois alguns indivíduos podem apresentar focos de espermatogênese. Na síndrome de células de Sertoli, a possibilidade de serem encontrados espermatozóides está em torno de 20% e na hipoespermatogenese essa chance é superior a 80%. Nas paradas de maturação, a chance é de cerca de 50%. Ressalta-se a importância da fixação das amostras em líquido de Bouin, para preservação da estrutura testicular.

Exames de Imagem

Ultra-som escrotal- empregado para avaliar o volume testicular data-pic-2quando este não for seguro ao exame físico.Sua realização é sugerida nos casos de oligozoospermia grave, azoospermia e alteração de consistência a palpação.O Eco doppler espermático para diagnostico não tem papel inicial.


Ultra-som transretal – Indicado na suspeita diagnóstica de obstrução dos ductos ejaculatórios e hipoplasia ou agenesia de vesícula seminal (azoospermia com volume ejaculado diminuído e PH ácido).


Vasografia ou deferentografia – Exame muito pouco utilizado atualmente, sendo indicado junto a procedimentos terapêuticos, como no auxílio da desobstrução do ducto ejaculatório por via transuretral. Uma outra indicação também poderia ser feita diante de pacientes azoospérmicos com todos os parâmetros laboratoriais normais e antecedentes de cirurgia inguinal bilateral.


Anamnese


Exame físico


Exames complementares


Avaliação mínima

Análise seminal – em pelo menos duas amostras.


Parâmetros mínimos de avaliação

  •  Volume, cor, viscosidade, liquefação, pH, concentração, motilidade, vitalidade, concentração de células redondas; Morfologia de Kruger

Dosagens hormonais: FSH, testosterona.


Opcionais

Morfologia estrita;

Teste de processamento diagnóstico (“swim-up”, gradiente coloidal descontínuo);

Anticorpos antiespermatozóides no plasma seminal (MAR ou IBT direto);

Dosagens hormonais: estradiol, LH, testosterona livre e prolactina;

Testes de interação muco-sêmen;

Espermocultura;

Urocultura fracionada (Prova de Meares-Stamey);

Ultra-sonografia transretal (próstata e vesículas seminais);

Biópsia testicular.


Excepcionais

Ultra-sonografia abdominal (aparelho urinário);

Radiografia de sela túrcica (hiperprolactinemia);

Teste da hemizona pelúcida humana;

Outros testes funcionais.

Ultra-som escrotal– empregado para avaliar o volume testicular quando este não for seguro ao exame físico.Sua realização é sugerida nos casos de oligozoospermia grave, azoospermia e alteração de consistência a palpação.O Eco doppler espermático para diagnostico não tem papel inicial.


Ultra-som transretal – Indicado na suspeita diagnóstica de obstrução dos ductos ejaculatórios e hipoplasia ou agenesia de vesícula seminal (azoospermia com volume ejaculado diminuído e PH ácido).


Vasografia ou deferentografia – Exame muito pouco utilizado atualmente, sendo indicado junto a procedimentos terapêuticos, como no auxílio da desobstrução do ducto ejaculatório por via transuretral. Uma outra indicação também poderia ser feita diante de pacientes azoospérmicos com todos os parâmetros laboratoriais normais e antecedentes de cirurgia inguinal bilateral.


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